Victor Costache a prezentat rezultatele Corpului de Control al MS, cu privire la cazul unei femei care a luat foc în timpul unei intervenții chirurgicale, la Spitalul Floreasca.
Ministrul Sănătății, Victor Costache, spune că pacienta care a ars pe masa de operație de la Floreasca nu era alergică la iod, așa cum a anunțat inițial medicul Mircea Beuran.
„S-a diagnosticat greșit alergia la iod. Nu este niciun element care să indice alergia la iod a pacientei. În ambele intervenții a fost folosit o substanță pe bază de etanol, cu risc combustional major”, a explicat demnitarul.
Conform sursei citate, în raport apar și alte nereguli în cazul de la Floreasca. Operația a fost făcută de un medic rezident, deși în spital erau de gardă mai mai mulți medici primari, care ar fi putut asista la intervenție.
„Niciunul din medicii aflați în echipa operatorie nu se afla în echipa de gardă. S-a intervenit la 9 dimineața, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident și apoi de un medic specialist, chemat de acasă, în loc de medicii primari care erau de gardă în spital”, a subliniat Costache.
Mai mult, conform sursei menționate, medicii rezidenți trebuie să fie supravegheați în timpul operațiilor, lucru care nu s-a întâmplat.
„M-a șocat întregul eveniment și faptul că s-a pierdut un pacient din cauza acestei erori, care pleacă de la abecedarul chirurgical. (…) Am retrimis corpul de control la Floreasca”, a adăugat Costache.
Între timp, Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) va efectua un audit la Spitalul Floreasca, pentru a verifica modul în care sunt implementate noile proceduri și protocoale, după ce a fost suspendat procesul de acreditare a unității.
Serviciul Omoruri al Poliției Capitalei a deschis un dosar penal de ucidere din culpă în acest caz.
Ce sancţiuni au fost aplicate
Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate şase amenzi contravenţionale în valoare totală de 29.600 lei, astfel:
a. Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, persoană juridică, în valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
b. Medicului şef secţie, persoană fizică, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
c. Medicului specialist, persoană fizică, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
d. Medicului rezident chirurgie generală, persoană fizică, în valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instrucţiunilor producătorului privind indicaţiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.
e. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
f. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
Ce măsuri au fost impuse
1. Se va actualiza Procedura operaţională privind pregătirea preoperatorie şi accesul în sala de operaţie a pacientului. Termen: 10 ianuarie 2020. Răspunde: Managerul unităţii sanitare
2. Se vor respecta reglementările Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecţia preoperatorie a pielii înainte de operaţie si dezinfecţia înainte de injecţie, pentru dezinfecţia pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate. Termen: Permanent. Răspunde: Managerul unităţii sanitare.
3. Reactualizarea Procedurii operaţionale nr. 08090312 denumită Înregistrarea, centralizarea şi prelucrarea incidentelor şi accidentelor intra şi perioperatorii. Termen: 10 Ianuarie 2020. Răspunde: Managerul unităţii sanitare.
4. Reinstruirea întregului personal medical şi auxiliar, după caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante şi medicamentoase, după caz. Termen: 20 Ianuarie 2020. Răspunde: Managerul unităţii sanitare
5. Verificarea neconformităţilor care au condus la suspendarea acreditării unităţii sanitare. Termen: Martie 2020. Răspunde: Inspecţia Sanitară de Stat/Direcţia Control şi Integritate.
